Gesundheitspolitik

Das Trojanische Pferd


Mit dem „Hamburger Modell“ hat der rot-grüne Senat der Freien und Hansestadt einen Präzedenzfall in der Krankenversicherung für Beamte geschaffen. In der Übernahme des Arbeitgeberzuschusses zur gesetzlichen Krankenversicherung sehen Kritiker einen Bruch mit der Fürsorgepflicht und einen politisch motivierten Vorstoß in Richtung Bürgerversicherung.


Text: Markus Brakel

Von Beamten wird im Vergleich zu anderen Arbeitnehmern die Aufgabe bestimmter Rechte und eine besondere Loyalität verlangt. Dem steht die Fürsorgepflicht der Dienstherren gegenüber. Deshalb erhalten Beamten mit der Beihilfe eine finanzielle Unterstützung im Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfall. Die Beihilfe übernimmt in der Regel altersabhängig zwischen 50 und 70 Prozent der Krankheitskosten. Entscheidet sich ein Beamter zu Beginn seiner Dienstzeit aber anstelle der Beihilfe für eine GKV-Mitgliedschaft, muss er deren Beiträge komplett aus eigener Tasche zahlen. Die Beihilfe gilt als ein Fundament des Beamtentums, und das sucht die Freie und Hansestadt Hamburg ohne Not zu unterminieren. Dort beschloss der rot-grüne Senat im Sommer 2017 die Einführung des sogenannten „Hamburger Modells“, nach dem der Dienstherr in der GKV den Arbeitgeberanteil übernimmt. „Echte Wahlfreiheit“ für ihre Beamten nennt das die Landesregierung. Sozialversicherungsexperten, Gewerkschafter, Verfassungsrechtler und Politiker anderer Couleur sehen darin ein Trojanisches Pferd, mit dem der politisch umstrittenen Bürgerversicherung Tür und Tor geöffnet wird. Bislang haben sich etwa 1100 von rund 2500 Beamten, die schon in der GKV versichert waren, für das neue Modell entschieden. Das wird nicht so bleiben, denn auf den Arbeitgeberbeitrag werden wohl die meisten der Beamten auf Dauer natürlich nicht verzichten wollen. Aber bei den seit 1. August 2018 neu eingestellten Beamten nahmen laut dbb Hamburg lediglich 255 von 1560 diese Möglichkeit in Anspruch. So viel zur Attraktivität dieses „Angebots“. 

Verfassungsrechtliche Bedenken und steigende Kosten

Das Hamburger Modell wurde ohne jede Not geboren und verursacht auf mehreren Ebenen massive Mehrkosten für das Land und damit den Steuerzahler. Hinzukommen verfassungsrechtliche Bedenken. Hier steht der Bruch der Fürsorgepflicht (Artikel 33, Abs. 5 GG) an erster Stelle. Außerdem ist es Beamten nicht möglich, bei Veränderungen ihrer Lebensumstände wieder zurück in die PKV zu wechseln. Das alles hat den Hamburger Senat nicht von seiner politisch umstrittenen Entscheidung abgehalten. Bayerns Finanzminister Albert Füracker sieht damit nicht nur das duale Gesundheitssystem in Deutschland gefährdet, falls andere Landesregierungen mit SPD-Beteiligung dem Beispiel Hamburgs folgen. Er spricht klar von einem „ideologisch motivierten Angriff auf das Berufsbeamtentum“. Widerstand kommt auch vom dbb Hamburg, der die Interessen seiner Mitglieder gegen dieses Experiment verteidigt: „Man sollte so ehrlich sein, den Hamburger Vorstoß als Einstieg in die Bürgerversicherung zu formulieren. Solange dies aber vom Hamburger Senat verneint wird, ist und bleibt die Politik unehrlich, wenn nicht sogar verlogen“, kritisiert Landesbundvorsitzender Rudolf Klüver.

Schwere Bedenken erhebt auch der Direktor des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV), Dr. Florian Reuther: „Wegen des Bruchs mit der Fürsorgepflicht ist der Hamburger Sonderweg auch verfassungsrechtlich umstritten. Namhafte Verfassungsrechtler kommen jedenfalls zu dem Schluss, dass der Dienstherr seine verfassungsmäßig vorgegebene Fürsorgepflicht nicht gänzlich auf ein anderes System delegieren darf, indem er die Beihilfe durch den Arbeitgeberzuschuss unwiderruflich ablöst. Die Alternative liegt auf der Hand, denn sie ist seit Jahrzehnten bewährt – und 94 Prozent der Beamten in Deutschland haben sich längst dafür entschieden: für die klassische Kombination aus Beihilfe und einem passgenauen Beihilfetarif der Privaten Krankenversicherung.“

„Man sollte so ehrlich sein, den Hamburger Vorstoß als Einstieg in die Bürgerversicherung zu formulieren. Solange dies aber vom Hamburger Senat verneint wird, ist und bleibt die Politik unehrlich, wenn nicht sogar verlogen“, kritisiert Rudolf Klüver.

Die finanziellen Folgen des Hamburger Modells zeigen sich nicht nur in den Mehrkosten für das Land, die der Senat selbst aktuell mit etwa 6 Mio. Euro jährlich beziffert, sollten alle circa 2500 derzeit in der GKV freiwillig Versicherten den Wechsel vornehmen. Denn es kommt noch dicker: Die Mehrkosten für Neubeamte hält der Senat selbst nämlich für „nicht prognostizierbar“. PKV-Verbandsdirektor Reuther schon. Er ist sich sicher, dass für jeden Neubeamten mit GKV-Zuschuss insgesamt über 30 Jahre lang höhere Kosten als in der Beihilfe entstehen und kann das mit konkreten Zahlen untermauern: „Wir wissen aus den langfristigen PKV-Daten, dass junge Beamte (25 bis 30 Jahre) Krankheitskosten von durchschnittlich 2.138 Euro pro Jahr verursachen. Die Hälfte davon zahlt die Beihilfe (1.069 Euro), den Rest trägt die PKV. Der Zuschuss für Beamte in der GKV kostet das Land nach eigenen Angaben im Schnitt mehr als 2.400 Euro im Jahr. Das sind also über 1.300 Euro mehr, als die Beihilfe das Land gekostet hätte. Selbst für einen 35- bis 40-Jährigen Beamten mit altersbedingt höheren Krankheitskosten zahlt das Land in der GKV immer noch über 700 Euro pro Jahr mehr, als wenn er Beihilfe erhielte.“ Hier wird also eindeutig Steuergeld für eine ideologisch verbrämte Vision verbrannt, deren offensichtliches Ziel die Etablierung einer sonst politisch nicht durchsetzbaren Bürgerversicherung ist. 

Höhere Kosten sind aber auch im System selbst zu erwarten. Rudolf Klüver prangert diese Folgewirkungen an: „PKV-Tarife müssen langfristig geplant und kalkuliert werden. Das vorgesehene Modell wird die Zusammensetzung der Risiken und den Altersaufbau in den Systemen verändern. Infolge der ‚Abwanderungen‘ aus dem System der PKV dürften die Versicherungsbeiträge tendenziell steigen. Zwar würde sich für die PKV die Zahllast verringern, aber unter der Voraussetzung einer ausgaben- und budgetneutralen Ausgestaltung bei allen GKV-Versicherten würde der Beitragssatz in der GKV um 1,5 Prozent steigen, so das Kieler Institut für Mikrodaten-Analyse. Mit einer schleichenden Erosion des PKV-Bereiches steht es zu befürchten, dass sich das gesamte Gesundheitssystem in Deutschland verschlechtern wird, da – wie hinlänglich bekannt – die PKV einen hohen Teil zur so genannten ‚Querfinanzierung‘ des Gesundheits-Gesamtsystems leistet.“ So könnten SPD-Ideologen und Befürworter dieses Modells, wie Prof. Karl Lauterbach, das ihnen verhasste duale Gesundheitssystem doch noch ins Wanken bringen. Kein Wunder, dass die FAZ das Hamburger Modell nach seiner Verabschiedung als ein „Stück Sozialgeschichte“ bezeichnet hat. Der Zusatz „ein trauriges“ wäre angesichts der Fakten durchaus angemessen.

„Mehr Wahlfreiheit“ statt Fürsorge

Die Antwort auf die Frage nach dem Sinn und Zweck des Ganzen bleibt der Hamburger Senat schuldig. Das Argument von „mehr Wahlfreiheit“ ist doch arg dünn. Und es kommt alle Bürger Hamburgs teuer zu stehen. Und wohl auch die Beamten selbst. Im Vergleich der Beitragszahlungen führt PKV-Direktor Reuther eine aktuelle Studie der Beisheim School of Management an, nach der „die PKV ‚für den durchschnittlichen Beamtenhaushalt über alle Jahrgänge und Geschlechter hinweg‘ günstiger ist. Wenn man die medizinischen Leistungsansprüche hinzunehme, sei die Kombination aus PKV und Beihilfe für die Gruppe der jungen Beamten sogar ‚mehr als doppelt so rentabel wie eine gesetzliche Absicherung‘“. Als weitere Begründung für das Hamburger Modell nenne der Senat die Bedürfnisse von Beamten mit Kindern und Behinderungen. Reuther: „Tatsache ist jedoch, dass hier gar kein Handlungsbedarf besteht. Denn im Rahmen der ‚Öffnungsaktion‘ der PKV wird bereits heute jeder von ihnen in die PKV aufgenommen – unabhängig vom Gesundheitszustand. Und seit dem 1. Januar 2019 beziehen PKV-Unternehmen darüber hinaus auch die Beamten auf Widerruf in diese Öffnungsaktion ein.“ 

Die einzige Gruppe von Beamten, für die dieses Modell zunächst sinnvoll sein könnte, um Beiträge zu sparen, sind junge Beamtenfamilien mit Kindern. Hier wären dann alle Familienangehörigen über den Alleinverdiener familienversichert und müssten nicht einzeltariflich ergänzend versichert werden. Aber wenn sich die Familienverhältnisse ändern, gibt es keinen Weg mehr zurück, auch wenn die PKV dann günstiger wäre. Dieser Ausschluss der Rückkehr in die Beihilfe widerspricht nicht nur dem in Artikel 33 GG verankerten Fürsorgeprinzip. Er kann sich für die Betroffenen sogar als echte Falle erweisen, aus der es dann keinen Ausweg mehr gibt. 

Insgesamt lässt sich also festhalten: Das Hamburger Modell ist nicht nur verfassungsrechtlich bedenklich, weil es die besonderen Fürsorgepflichten des Dienstherrn verletzt. Es verursacht darüber hinaus erhebliche und unnötige Mehrkosten, gefährdet den Beamtenstatus und das duale Gesundheitssystem. Das politische Kalkül dahinter ist leicht zu durchschauen. Über die Chuzpe kann man allerdings nur staunen. 

„Infolge der ‚Abwanderungen‘ aus dem System der PKV dürften die Versicherungsbeiträge tendenziell steigen“ so Rudolf Klüver.

Manch einen Insider erinnern die Ziele des PpSG an die 70er-Jahre in Deutschland. Auch damals sollte ein groß angelegtes Projekt die Pflege in den Fokus rücken und stärken. In der Pflegepersonalregelung wurde minutengenau berechnet, was der Patient an Zuwendung von Pflege braucht. Herauskam ein großes Delta zwischen dem eruierten Bedürfnis und den zur Verfügung stehenden Pflegekräften. Also machte man sich auf, die Kräfte aus dem Ausland zu rekrutieren. Nur: Die, die damals nach Deutschland kamen, sind heute in Rente. Und jetzt also das PpSG – welches das Potenzial hat, die Krankenhauslandschaft nachhaltig zu verändern. Insbesondere die Personaluntergrenzenregelungen scheinen die Entwicklung weg von spezialisierten Kliniken in der Peripherie hin zu großen Maximalversorgern in den Städten zu begünstigen – ein Anliegen, das die Bundesregierung schon lange verfolgt.

Klaviatur des Krankenhausmanagements muss erweitert werden

„Ob durch das PpSG Patienten von mehr Pflege profitieren und es Entlastung für Mitarbeiter gibt, wird im Wesentlichen von der Personalverfügbarkeit in der Pflege abhängen“, prognostiziert Roeder. Ein Langstreckenlauf, bei dem viele und vor allem komplexe Stellen angepackt und die Krankenhäuser eigeninitiativ werden müssen. Denn nur den Vorgaben des PpSG zu folgen, wird mutmaßlich nicht mehr reichen im Wettbewerb um Patienten und Mitarbeiter. Die Klaviatur des Krankenhausmanagements muss erweitert, strukturiert und integral umgesetzt werden. Dazu zählen unter anderem virtuoser Personaleinsatz, ein attraktives Gehaltsgefüge, die Attraktivität als Arbeitgeber auch und vor allem in den so genannten weichen Faktoren, eine klare inhaltliche Ausrichtung, die sich Einweisern, Patienten und Bewerbern erschließt, und last, not least eine professionelle interne Kommunikation, die Mitarbeiterbindung und Vertrauen schafft. Damit die Beschäftigten an Bord kommen und vor allen Dingen dauerhaft bleiben.

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