Abrechnung

Basistarif, Standardtarif und Notlagentarif


Abrechnung  In der PKV gibt es verschiedene gesetzlich verankerte Sozialtarife. Unser Überblick erläutert, was bei der Behandlung von Patienten in diesen Versicherungstarifen und der Honorarabrechnung zu beachten ist. Die nachfolgenden Ausführungen gelten nur für ambulante und belegärztliche Leistungen.


Text: Brigitte Siebert

Basistarif

Der Basistarif ist gemäß § 152 Versicherungsaufsichtsgesetz ein branchenweit einheitlicher Tarif, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen für gesetzlich Krankenversicherte entsprechen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen haben für die Versicherten gemäß § 75 Abs. 3a SGB V den Sicherstellungsauftrag. Ferner sind danach derzeit diese Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu vergüten. Als Maßgabe gilt, dass die Rechnung höchstens mit dem 1,2-fachen des Gebührensatzes der GOÄ für ärztliche Leistungen angesetzt sein darf, für medizinisch-technische Leistungen mit dem 1,0-fachen und bei Laborleistungen mit dem 0,9-fachen Satz. Der Patient hat sich vor der Leistungserbringung gegenüber dem Arzt unter Vorlage eines vom Versicherungsunternehmen ausgehändigten Ausweises oder einer vom Versicherungsunternehmen zur Verfügung gestellten elektronischen Gesundheitskarte als Versicherter im Basistarif auszuweisen. Leistungen werden von den Versicherungen nur erstattet, sofern ein Vertragsarzt die Behandlung durchgeführt hat. Deshalb ist die lebenslange Arztnummer auf der Rechnung anzugeben. Leistungen von niedergelassenen Privatärzten sowie liquidationsberechtigten Chefärzten ohne entsprechende vertragsärztliche Ermächtigung werden nicht erstattet.

Standardtarif

Der Standardtarif ist durch § 257 SGB V alter Fassung der erste branchenübliche Versicherungstarif und gilt seit Einführung des Basistarifs nur noch für langjährige Versicherte. Die Leistungen im Standardtarif sind vergleichbar mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, aber nicht damit identisch. In dem jeweiligen Tarif ist vertraglich festgelegt, in welchem Umfang die Versicherung die Kosten für die einzelnen Leistungsarten erstattet. Die für den Standardtarif geltenden Faktoren sind: Die Rechnung darf höchstens mit dem 1,8-fachen des Gebührensatzes GOÄ für ärztliche Leistungen angesetzt sein, für medizinisch-technische Leistungen mit dem 1,38-fachen und für Laborleistungen mit dem 1,16-fachen Satz. Für Privatärzte gilt formal gesehen noch die Regelung des § 5b GOÄ, wonach die Faktoren 1,7-fach, 1,3-fach bzw. 1,1-fach anzusetzen sind. Auch hier empfiehlt es sich, sich vor der Leistungserbringung den Versicherungsnachweis vorlegen zu lassen. 

Notlagentarif

Der Notlagentarif wurde im August 2013 gemäß § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes eingeführt. Versicherungsnehmer sind Nichtzahler von Versicherungsprämien. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. Gemäß § 75 Abs. 3a SGB V haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Kassenärztlichen Vereinigungen auch die ärztliche Versorgung für die im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Soweit nichts anderes geregelt ist, werden die Leistungen nach den Gebührensätzen des Standardtarifes vergütet.

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