Praxis & Recht

Selbstzahlerleistungen richtig abrechnen


IGeL  Individuelle Gesundheitsleistungen ermöglichen auf den Patienten zugeschnittene Behandlungsangebote außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen. Was beim Angebot und der Abrechnung von IGeL-Leistungen zu beachten ist, erläutert Peter Gabriel, Geschäftsführer der PVS Südwest. 


Text: Peter Gabriel

Diese Diskussion wollen wir hier nicht führen. Der Hinweis möge genügen, dass die Diskussion die Wünsche der Patientinnen und Patienten nach Sicherheit und besonderen Angeboten außer Acht lässt und das gesetzliche System viel Zeit braucht, um neue Behandlungsmethoden zu prüfen und in den Leistungskatalog zu integrieren. An dieser Stelle soll es vielmehr um die Voraussetzungen dafür gehen, IGeL-Leistungen erfolgreich anzubieten und korrekt abzurechnen. Grundsätzlich gilt, dass die angebotenen IGeL-Leistungen zum individuellen Praxisprofil passen und Sie als Arzt vom medizinischen Nutzen des Angebots überzeugt sein müssen. Für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist ein offener Umgang mit Selbstzahlerleistungen unverzichtbar. Klare Regeln für das Gespräch darüber sind für beide Seiten vorteilhaft. Sie dienen der Transparenz und schaffen Vertrauen, damit der Patient weiß, was er von der Durchführung der Wunschleistung erwarten kann.

Was sind IGeL-Leistungen?

IGeL-Leistungen sind ärztliche Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht finanziert werden und daher von den Versicherten selbst bezahlt werden müssen.

Warum werden diese Leistungen nicht von der GKV erstattet?

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legt damit fest, was von der GKV erstattet wird.

Wann kann eine IGeL-Leistung erbracht werden?

Ist eine Leistung nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten, kann sie dennoch erbracht und abgerechnet werden, wenn sie als medizinisch sinnvoll beurteilt wird. Es kann sich auch um neuartige Leistungen handeln, die im Genehmigungsprozess des G-BA noch nicht geprüft und abgesegnet wurden. Es können Leistungen sein, die grundsätzlich nicht zum Versorgungsauftrag der GKV gehören, wie beispielsweise medizinische Beratungen zu Fernreisen oder gutachterliche Bescheinigungen zur Flugtauglichkeit. Oder Leistungen, für die kein Nutzenbeleg vorliegt, die aber auch keine bedeutsamen Schäden erwarten lassen, sodass das Verhältnis mindestens ausgeglichen ist. Unter IGeL fallen zudem Leistungen, die keine medizinische Zielsetzung haben, aber nur von Ärzten erbracht werden können. Hierzu zählen Schönheitsoperationen, wenn sie aus ärztlicher Sicht zumindest vertretbar sind. Wenn die Patienten Zweifel am Sinn eines IGeL-Angebotes haben oder es ablehnen, muss das vom Arzt respektiert werden. Die Beurteilung braucht Zeit. Daher ist dem Patienten auf jeden Fall eine Entscheidungsfrist einzuräumen.

Checkliste für IGeL-Leistungen
  • Ist die Leistung notwendig oder empfehlenswert für ein spezielles gesundheitliches Problem und wurde das dem Patienten erklärt?
  • Gibt es für den Nutzen der Leistung wissenschaftliche Belege und wie verlässlich sind diese? Wurde der Patient darüber informiert?
  • Fand eine verständliche Beratung zu Nutzen und möglichen Risiken oder Nebenwirkungen der Wunschleistung statt?
  • Gibt es eine schriftliche Vereinbarung zwischen Arzt und Patient zur geplanten IGeL-Leistung und deren voraussichtlichen Kosten (siehe Mustervereinbarung)
  • Wurde dem Patienten das Gefühl vermittelt, sich frei für oder gegen eine vorgeschlagene IGeL-Leistung entscheiden zu können?
  • Wurde dem Patienten eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt?
  • Wurde dem Patienten gesagt, dass er darüber eine Zweitmeinung einholen kann?
  • Wurde die Behandlung mit nachvollziehbaren Gebührenziffern berechnet? Eine pauschale Vergütung ist nicht zulässig, vielmehr muss die Leitung nach GOÄ abgerechnet werden.
  • Werden die Grenzen des jeweiligen Fachgebietes beachtet und werden die Qualitätsanforderungen des medizinischen Standards eingehalten?
Welche Arten von IGeL-Leistungen kommen in Frage?
  • Früherkennungsuntersuchungen
  • Freizeit, Urlaub, Sport, Beruf
  • medizinisch-kosmetische Leistungen
  • ärztliche Serviceleistungen (z. B. Atteste, Impfungen, die nicht in direktem Zusammenhang mit einer Erkrankung stehen)
  • Laboruntersuchungen als Wunschleistung, nicht in Verbindung mit einer Erkrankung
  • psychotherapeutische Leistungen
  • Umweltmedizin
  • alternative Heilmedizin
  • neuartige Untersuchungs- und Behandlungsverfahren
Gründe für das Angebot von IGeL-Leistungen
  • Angebot einer budgetfreien, individuell optimierten Behandlung 
  • Angebot einer Behandlung nach modernen diagnostischen und therapeutischen Verfahren
  • Einbeziehung individueller Behandlungs- und Komfortwünsche in das diagnostische und therapeutische Vorgehen
  • auf Wunsch Einbeziehung bewährter alternativer Heilverfahren in die ärztliche Behandlung
  • ausführliche Beratung über die bestmögliche Vorsorge, Diagnostik und Behandlung
  • Rechnungslegung exakt nach den Bestimmungen der GOÄ
Erfolgsfaktoren
  • Erkennbarkeit des Produktes und Nutzens für den Patienten 
  • Erkennbarkeit der Qualität des Produktes oder der Leistung
  • Der Preis steht für Arzt und Patient im richtigen Verhältnis zu Nutzen und Qualität

IGeL-Leistungen auch für Privatversicherte

Auch für die Behandlung von Privatpatienten gilt: Leistungen, die über das medizinisch Notwendige hinausgehen, darf der Arzt nur abrechnen, wenn der Patient ihnen ausdrücklich zugestimmt hat. Das ist in § 1 der GOÄ festgeschrieben.

Abrechnungsvoraussetzungen

Abgerechnet werden können IGeL-Leistungen grundsätzlich nur, wenn die Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet werden. Sie als Arzt müssen über die notwendige medizinisch-fachliche Qualifikation verfügen und der Patient muss die Privatbehandlung wünschen. Bei der Abrechnung sind die Bestimmungen der GOÄ zugrunde zu legen. Eine schriftliche Vereinbarung wird aus Beweisgründen dringend empfohlen.


Zum Download: Muster zur Vereinbarung von Selbstzahlerleistungen

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