Gesundheitspolitik

Hat die Selbstverwaltung noch eine Chance?

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TSVG  Seit dem Kompromiss von Lahnstein schränkt der Gesetzgeber die Kompetenzen der Selbstverwaltung immer weiter ein. Das Terminservicestellen- und Versorgungsgesetz greift jetzt sogar in die Praxisorganisation selbst ein. Steht am Ende ein staatliches Gesundheitssystem?


Text: Dr. Hans-Friedrich Spies

Seit Jahrzehnten wird das deutsche Gesundheitswesen ordnungspolitisch über Selbstverwaltungsorgane gesteuert. Insbesondere in der ambulanten Versorgung hat dies eine große Bedeutung, da sowohl die Kostenträger, die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) als auch die Vertragsärzte über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) als Körperschaften organisiert sind. Nach dem Subsidiaritätsprinzip setzt der Gesetzgeber nur die Rahmenbedingungen, die bei der ambulanten Versorgung von den Krankenkassen und den KVen ausgefüllt werden. Die beiden Vertragspartner müssen in den Verhandlungen Kompromisse zwischen Versorgung und Finanzierung finden. Damit diese Vereinbarungen von den Ärzten in der Patientenversorgung umgesetzt werden, sind die Vertragsärzte Pflichtmitglieder der Körperschaft. Die Selbstverwaltung sorgte damit für die konsentierte Synthese von Versorgungsnotwendigkeit und Finanzierbarkeit unseres Gesundheitswesens. Auch wenn dies nicht ausdrücklich im Sozialgesetzbuch (SGB) V als Aufgabe definiert ist, haben die Vertragsärzte von Anfang an die KV als ihre Interessensvertretung wahrgenommen.

Der Kompromiss von Lahnstein führte zur Budgetierung der Leistungen bei den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten.

Kompromiss von Lahnstein

Zu Beginn der Entwicklung war die Entscheidungskompetenz der Vertragspartner sehr groß. Die KV brachte in die Verhandlungen medizinische Konzepte mit Innovationen ein, die Krankenkassen hatten einen freien Finanzierungsspielraum, den sie über die Beiträge decken konnten, die paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht wurden. Die kontinuierliche Steigerung der Finanzierungskosten in der GKV führte zu einer immer stärkeren Belastung der Lohnnebenkosten, sodass der Ruf nach einem gesetzlichen Eingriff zur Sicherung der Beitragsstabilität laut wurde. Der ehemalige Bundesgesundheitsminister Seehofer hat in dem Kompromiss von Lahnstein dieser Forderung Rechnung getragen und eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik der Krankenkassen verordnet. 

Dies bedeutet, dass die Krankenkassen nicht mehr Geld ausgeben dürfen, als tatsächlich durch die lohnabhängigen Einnahmen gedeckt ist. Flankiert von dem Grundsatz, dass die Krankenkassen der KV die ausgehandelte Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung zahlen, wurde das Budgetierungsprinzip im Gesundheitswesen eingeführt und die Entscheidungskompetenzen der Selbstverwaltungsorgane empfindlich begrenzt. Die Vergütung der Ärzte erfolgte nicht mehr in D-Mark, sondern nach einem floatenden Punktwert, um das Budget einzuhalten. Damit wurde der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zum Katalog derjenigen Leistungen degradiert, die in der ambulanten Versorgung zur Verfügung stehen. Innovationen mussten zusätzlich durch den damaligen Ausschuss Ärzte-Krankenkassen genehmigt werden.

Komplettiert wurde die Reform der Selbstverwaltung durch die Neuordnung der Bedarfsplanung, über die festgelegt wurde, welche Vertragsärztinnen und Vertragsärzte durch eine Zulassung über das gedeckelte Honorar finanziert werden. Die freie Niederlassung in Deutschland wurde so abgeschafft.

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Auf einen Blick
Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Ausweitung der Terminservicestellen

mindestens 25 Sprechstunden pro Woche

mindesten 5 Stunden offene Sprechstunden bei Fachärzten

elektronische Patientenakte (ePA) ab 2021

regionale Zuschläge für Ärzte auf dem Land

Ärzte tragen das Morbiditätsrisiko

Der Kompromiss, der zwischen CDU und SPD von den Herren Seehofer und Drexler in Lahnstein gefunden wurde, hat die Kompetenz der Selbstverwaltung erheblich eingeschränkt. Insbesondere die Begrenzung der Finanzierung führte auf die Dauer zu weiteren Verwerfungen. Da im SGB V festgelegt wurde, dass trotz der Budgetierung und des fixierten Leistungskataloges die Patienten in Deutschland weiterhin mit allem versorgt werden können, was notwendig und wirtschaftlich ist, gelang es der Politik, das Morbiditätsrisiko bei den Leistungserbringern abzuliefern. Dementsprechend war der Widerstand der Krankenkassen gegen die entsprechenden Neuregelungen gering. Die KV hat letzten Endes zähneknirschend zugestimmt. 

Die Begrenzung der Einnahmen, der Fortschritt in der Medizin und die Morbiditätsentwicklung einer immer älter werdenden Bevölkerung führten zwangsläufig zu Finanzierungsengpässen und Konflikten innerhalb der Selbstverwaltung. Die Politik sah sich gezwungen, durch immer neue gesetzliche Regelungen weiter in deren Kompetenz einzugreifen. Der letzte wichtige Schritt war diesbezüglich das Selbstverwaltungsstärkungsgesetz in der letzten Legislaturperiode, durch das massiv in die innere Struktur der Selbstverwaltungsorgane und hier insbesondere der KV eingegriffen wurde, z. B. durch eine erheblich stärkere Kontrolle der Aufsichtsbehörden.

Auf dem Weg zur Bundesbehörde?

Der jetzt vorgelegte Entwurf eines Terminservicestellen- und Versorgungsgesetzes (TSVG) unter dem neuen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn schränkt die Kompetenz insbesondere der KV weiter ein. Es stellt sich deshalb für viele die Frage, ob der Entscheidungsspielraum dieser Selbstverwaltung inzwischen so eingeengt ist, dass man besser von einer Bundesbehörde für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung sprechen sollte. 

Wo steht eine KV vor dem Inkrafttreten des TSVG? Sie muss das vertragsärztliche Honorar verteilen, das sich in ganz engem Rahmen nach dem § 87 a des SGB V weiterentwickelt. Dabei wird nicht das Gesamthonorar festgesetzt, sondern nur die Veränderungsrate ausgehandelt. Weil die Vorgaben dazu gesetzlich geregelt sind, ist der Verhandlungsspielraum minimal. Dem gegenüber hat die KV die Aufgabe, die Abrechnung ihrer Mitglieder auf Wirtschaftlichkeit und Plausibilität zu kontrollieren. Viele Vertragsärzte empfinden deshalb ihre eigene Körperschaft zunehmend als reines Kontrollorgan, zumal auch die veranlassten Leistungen wie die Medikamentenverordnung kontrolliert und sie mit Regressen bedroht werden.

Eingriff in die Organisationsstrukturen

Mit Inkrafttreten des TSVG wird nicht nur in die Selbstverwaltung, sondern auch in die Praxen und deren Organisationsstruktur hineinregiert. Die Mindestsprechstundenzeit wird von 20 auf 25 Stunden erhöht und es muss dabei eine offene Sprechstunde angeboten werden. Die KVen haben die Terminservicestellen rund um die Uhr offenzuhalten, die nicht nur Termine bei Haus- und Fachärzten vermitteln, sondern auch Notfälle verteilen. Auch die „zum Trost“ angebotenen zusätzlichen Vergütungen der Vertragsärzte werden einen hohen bürokratischen Aufwand erforderlich machen, da sie an die Vorgabe durch die Terminservicestellen an neue Patienten gebunden sind. Hier kommen Definitionsaufgaben auf die Selbstverwaltung zu, die wiederum Kontrollen der Vertragsärzte nach sich ziehen dürften. Insgesamt betrachtet setzt sich durch das TSVG die historische Entwicklung mit einem enger werdenden Gestaltungsspielraum und Zunahme der Verwaltungsaufgaben fort.

„Gesetzlich Versicherte warten zu oft zu lange auf Arzttermine. Das wollen wir ändern. Und zwar zusammen mit den Ärzten. Deswegen sollen diejenigen besser vergütet werden, die helfen, die Versorgung zu verbessern. Dann lohnt es sich für Ärzte auch, Patienten zeitnah einen Termin zu geben“, so Bundesgesundheitsminister Spahn.

KVen in der Zwickmühle

Zur Klarstellung: Die Entwicklung der KV von der Körperschaft zu einer Art Sicherstellungsbehörde wird allein vom Gesetzgeber verursacht. Die Körperschaft kann sich nicht wehren, sie hat die gesetzlichen Vorgaben umzusetzen. Sie befindet sich damit in einer ausgesprochen schwierigen Lage. Setzt sie die gesetzlichen Bestimmungen auch mit plausibler Begründung nicht um, erfolgt sofort die Ersatzvornahme durch das Aufsichtsministerium. Dort würde nach Übernahme des Amtes durch den Bundesgesundheitsminister Spahn nicht mehr lange gezögert. Fordert sie die Ärzte zum passiven Widerstand auf, muss sie als Körperschaft ihre eigenen Mitglieder später dafür selbst maßregeln, da sie für eine geordnete Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zu sorgen hat. Die KV-Vorsitzenden schwanken sicher in ihrer Befindlichkeit, ob sie das Gesetz aus ordnungspolitischen Gründen ablehnen oder doch über eine Stärkung ihrer Aufgaben mit mehr Regulierungsvorgaben nicht unglücklich sind. Über eins muss sich nach dem TSVG jede KV klar sein: Die Interessensvertretung der Mitglieder ist auf ein Mindestmaß geschrumpft. 

Dies hat Folgen für die Position der übrigen ärztlichen Körperschaften und der Berufsverbände. Auf sie kommt ein größerer Teil an Interessensvertretung gegenüber der Politik und den Kostenträgern zu. Angesichts der Zerstrittenheit und der unterschiedlichen Interessen der einzelnen Gruppen wird es für die Ärzteschaft insgesamt nicht einfach werden. Auch die Bundesärztekammer muss überlegen, ob sie nicht eine stärkere Vertretung der ärztlichen Interessen unter dem Aspekt des freien Berufes in Deutschland organisieren kann.

Der Politik muss klar werden, dass sie wesentlich mehr Verantwortung auch für Kompetenzen übernimmt, die früher alleine Aufgabe der Selbstverwaltung waren. Sie kann damit nicht mehr die Schuld bei einer KV abladen, wenn gesetzliche Rahmenbedingungen nicht den gewünschten Erfolg bringen. Dies gilt nicht nur für die KV, sondern auch für das mächtigste Organ der Selbstverwaltung, den Gemeinsamen Bundesausschuss. Dieser steht schon jetzt mehr unter politischer Kuratel, als man wahrhaben möchte.

Angesichts der politischen Vorgabe der Budgetierung für unser Gesundheitswesen wird der Einfluss des ärztlichen Sachverstandes weiter zurückgedrängt werden. Allen muss klar sein, dass ohne ärztliche Kompetenz eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten nicht gewährleistet ist.

Der Vertragsarzt als Budgetverwalter

Auch für den Vertragsarzt wird sich in Zukunft einiges ändern. Er ist schon heute zum Budgetverwalter für eigene und veranlasste Leistungen in der GKV geworden und läuft Gefahr, endgültig der verlängerte Arm der Kostenträger zu werden. Das Ansehen des Arztberufes wird empfindlichen Schaden nehmen, wenn dies den Patienten in einem ökonomisch gesteuerten System bewusst wird. Das ist vermeidbar, wenn der Arzt in Zukunft systemkritisch mit diesen Vorgaben umgeht und dem Patienten klar benennt, was medizinisch sinnvoll ist und was dabei im System finanziert wird. 

Die Krankenkassen bleiben weiter reine Finanzverwalter, die mit gesetzlich vorgegebenen Beiträgen ohne wesentlichen eigenen Entscheidungsspielraum auskommen müssen. Sie werden so zum Sachwalter des Beitragszahlers und weniger des Kranken, der Kosten auslöst. Eine Sonderrolle in dem System der Selbstverwaltung und Budgetierung nehmen dabei die Krankenhäuser ein. Der Budgetierungsansatz der Ordnungspolitik gilt auch hier, ist aber in der Praxis schwerer umzusetzen als in der ambulanten Versorgung, weil die Deutsche Krankenhausgesellschaft nicht den Status einer Körperschaft hat. Krankenhäuser verhandeln ihre eigenen Budgets mit den Krankenkassen. Dies macht sie zwar stärker von den Kassen abhängig. Die wiederum haben es aber schwerer, ein Gesamtbudget für die stationäre Versorgung durchzusetzen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft tut gut daran, ihren Status nicht zu ändern. 

Was steht am Ende dieser Entwicklung? Das TSVG wird die seit Jahren fortlaufende Entwicklung beschleunigen,die durchaus zu einem pseudostaatlichen Gesundheitswesen führen kann. Alternative ist ein Kompromiss, in dem klar abgegrenzt wird, was solidarisch versichert werden muss und was darüber hinaus als freiwillige Versicherung abgesichert werden kann. Dies hätte insbesondere für unser ordnungspolitisches System erhebliche Folgen und würde auch vor der Struktur der Krankenversicherung, sei sie gesetzlich oder privat, nicht Halt machen.

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