Gesundheitspolitik

Allianz geschmiedet


Berufspolitik  In Brüssel arbeiten Normierungsaktivisten an Standards für ärztliche Leistungen. Nicht mit uns, sagen deutsche Ärzte und Politiker – und formieren sich.


Text: Romy König

Vielleicht hat sich manch ein EU-Politiker vorgestellt, es würde so reibungslos ablaufen wie neulich bei den Hundeausbildern: Experten kommen zusammen, diskutieren in Workshops über nötige Kompetenzen, Aufgabenbereiche und ethische Codices eines ganzen Berufsstands, verabschieden ein Konsenspapier – und ernten schließlich bei Veröffentlichung reinen Zuspruch. So geschehen im Januar, als das Europäische Komitee für Normung (CEN) eine Richtlinie für das Berufsbild des Tiertrainers vorlegte. Als ein „dringend notwendiges Qualitätslabel“, befand es eine Hundeausbilderin aus Belgien; „das dauerhafte Wohlergehen“ der Tiere werde damit gesichert, pflichtete eine deutsche Tierärztin bei. Denn schließlich: Richtlinien und Normen sind gut, sie bieten Orientierung und sorgen – gerade auf dem Dienstleistungssektor – für Sicherheit.

So weit, so strittig. Denn als das CEN vor sechs Jahren ankündigte, Normen für ausgewählte Gesundheitsdienstleistungen – zunächst für die Schönheitschirurgie – erarbeiten und damit sachliche und personelle Anforderungen für ärztliche Leistungen festlegen zu wollen, regte sich in Deutschland Widerstand: Ärztekammern, wissenschaftliche Fachgesellschaften, Wohlfahrtsverbände, selbst Patientenvertreter kamen der Bitte des Gesundheitsministeriums um Stellungnahmen zu den EU-Plänen nach und betonten – selten einstimmig – ihre Ablehnung. Allen voran die Bundesärztekammer: Nach Meinung des Kammerchefs Frank Ulrich Montgomery verfügten Institutionen wie das CEN „weder über medizinische oder berufsethische Kompetenzen, noch über ein öffentliches Mandat“, um über die Ausgestaltung ärztlicher Berufsausübung zu bestimmen. Eine Normung von Gesundheitsdienstleistungen unterlaufe seiner Ansicht nach nicht nur das ärztliche Berufsrecht der EU-Mitgliedstaaten, sondern „stellt auch den berechtigten Anspruch des Patienten auf eine individuelle, vertrauensvolle Beziehung zu seinem Arzt nachhaltig in Frage“, so der Ärztefunktionär.

19 Verstöße gegen deutsche Regeln und Gesetze weist die europäische Norm zur ästhetischen Chirurgie aus.

Leitlinien bevorzugt

Nun sind Normen im Gesundheitswesen nichts Neues: Sie sind Basis von Hygieneplänen, sie gestalten Maßnahmen zur Qualitätssicherung, und sie regeln die Nutzung von medizintechnischen Großgeräten. Die Strahlentherapie etwa stützt sich bei der Behandlung von Tumoren auf Richtwerte, die von Normenausschüssen festgelegt werden – zur Sicherheit der Patienten. Selbst der Inhalt von Erste-Hilfe-Kästen ist in Normen festgelegt. 

In der Medizintechnik, bei Medizinprodukten und im Qualitätsmanagement seien Normen auch sinnvoll, sagt Rolf Kreienberg, Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF). Doch in der Diagnostik und Therapie sollte „die ärztliche Tätigkeit nur wissenschaftlich basierten Leitlinien unterliegen“, so der Facharzt für Gynäkologie, der bei der AWMF drei Jahre lang die ständige Kommission Leitlinien geführt hat. „Nur die Verbindung von bestverfügbarer externer Evidenz von Forschungsergebnissen, höchster klinischer Expertise und Patientenpräferenz ermöglichen eine maßgeschneiderte individuelle Therapie.“

Ärztliche Tätigkeit darf nur wissenschaftlichen Leitlinien unterliegen.

Kreienberg stört sich vor allem an dem Normierungsverfahren: So seien bei der Erarbeitung von Normen keine Antragssteller definiert, würden „willkürlich ausgewählte Experten“ einen Entwurf formulieren, ohne dabei etwaige Interessenskonflikte offenlegen zu müssen. Auch eine Evidenzbewertung, wie sie etwa bei der Abstimmung von Leitlinien üblich sei, finde nicht statt. Ähnlich argumentiert Hedwig François-Kettner, Leiterin des Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) und langjährige Pflegedirektorin der Charité: „Die Entwicklung von Leitlinien in Deutschland erfolgt standardisiert, ihr Nutzen für die Förderung von Qualität und Sicherheit ist offensichtlich und mit der Methodik der evidenzbasierten Medizin in einzelnen Bereichen belegt“, sagt sie. Eine zusätzliche EU-weite Normierung durch das CEN hält François-Kettner nicht nur für unnötig, sondern auch für kontraproduktiv: „Sie gefährdet das etablierte System nationaler Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien und Expertenstandards und damit die Förderung der Patientensicherheit.“

So funktionieren Normen

Was?

Normen sind Dokumente mit Empfehlungscharakter: Sie legen Regeln, Leitlinien oder Merkmale für Tätigkeiten oder deren Ergebnisse fest. Für technische Produkte enthalten sie zum Beispiel empfohlene Eigenschaften, Maße, Prüfverfahren oder Sicherheitsanforderungen.

Wer?

Erarbeitet werden Normen in nationalen, europäischen und internationalen Ausschüssen und Komitees: In Deutschland etwa in dem privatwirtschaftlichen, aber gemeinnnützig organisierten DIN-Institut. Hier werden Normen-Anträge, die jedermann einreichen darf, aufgegriffen und diskutiert. Mit dem Fachgebiet Gesundheitsdienstleistungen ist am DIN der 2008 gegründete Normenausschuss Dienstleistungen (NADL) betraut. Auf europäischer Ebene sind die insgesamt 30 nationalen Normungsinstitute im Europäischen Komitee für Normung (CEN) in Brüssel organisiert. Die hier mit Mehrheitsbeschluss gefassten Normen sind für alle Mitglieder verbindlich und müssen in nationale Standards umgesetzt werden.

Wie wirksam?

Die Anwendung von Normen ist freiwillig. Allerdings können sie bindend werden, etwa wenn sie zum Gegenstand von Verträgen werden oder wenn sie in die Gesetzgebung einfließen.

„Ohne Rücksicht auf Patienten“

Die APS-Vorsitzende geht sogar noch weiter, warnt vor der Gefahr einer Überbewertung wirtschaftlicher Interessen, „nach dem Motto: Wer die Norm setzt, bestimmt den Markt“, so François-Kettner. Tatsächlich sind sowohl das CEN als auch das Deutsche Institut für Normung (DIN) privatwirtschaftlich organisiert. Wer seine Interessen einbringen will, etwa durch Mitarbeit in Gremien, muss dafür bezahlen, wer Normen oder Normenentwürfe einsehen möchte, kann sie beim Beuth-Verlag kaufen – einem Tochterunternehmen des DIN-Instituts. Das DIN verweist ganz offen auf die Macht seiner Entscheidungen, etwa wenn es um neue Experten für seine Gremien wirbt: „Ihr Unternehmen“, so spricht es interessierte Firmenvertreter in einer Broschüre an, „hat durch Sie Einfluss auf die Normung und kann so seine wirtschaftlichen und technischen Rahmenbedingungen mitgestalten.“

„Dieser Brüsseler Unsinn“

„Wie eine Dampfwalze“ nähmen die europäischen Normungsinstitute derzeit die ärztliche Berufsausübung ins Visier, wetterte Frank-Ulrich Montgomery denn auch im vergangenen Jahr auf dem Ärztetag. Auf die Interessen von Patienten und Ärzten werde keine Rücksicht genommen: „Alleine der Mammon, den man mit Normen verdienen kann, steht im Vordergrund“, sagte er. Mittlerweile haben sich im DIN-Fachbereich „Gesundheitsdienstleistungen“ diverse weitere Arbeitsausschüsse gegründet, die neben zwei Normen für die ästhetische Medizin auch Standards für Chiropraxis, Homöopathie, Osteopathie und traditionelle chinesische Medizin erarbeiten.

Aber das deutsche Gesundheitswesen hat seinerseits eine, so Montgomery, „respektable Allianz“ geschmiedet – und auf Bundesebene sowohl das Wirtschafts- als auch das Gesundheitsministerium (BMG) auf seine Seite gebracht: Als die CEN-Norm zur ästhetischen Chirurgie im vergangenen Jahr europaweit umgesetzt werden sollte, mahnte Birgit Naase, Ministerialdirigentin im BMG, an, bei den Arbeiten an der Norm seien einschlägige deutsche Regeln und Gesetze ignoriert worden. Ganze 19 Verstöße, unter anderem gegen geltende Berufsordnungen, aber auch gegen das Krankenhaus- und Medizinproduktegesetz, listet Naase in einer E-Mail an das DIN-Institut auf. Das Fazit der BMG-Vertreterin, die für die Bundesregierung selbst im Präsidium des Normeninstituts sitzt, ist klar: Von einer Implementierung der EU-Norm in Deutschland sei abzusehen. 

Montgomery wertet die Aufforderung immerhin als ein erstes hoffnungsvolles Zeichen: „Dass wir auch in Zukunft diesen Brüsseler Unsinn von unseren Patienten fernhalten können.“

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