Praxismanagement

Risiken erkennen und als Chancen begreifen


Seit gut einem Jahr ist die Einführung eines Risiko- und Fehlermanagements in der Praxis Pflicht. Mit den bereits etablierten Methoden des Qualitätsmanagements kann auch diese Aufgabe gemeistert werden.


Text: Ulrike Scholderer | Foto: Matthias Frank

Seit April letzten Jahres ist das Risiko- und Fehlermanagement als eigenständiges Instrument des Qualitätsmanagement-Systems (QM) in der Arztpraxis vorgeschrieben. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit dieser Änderung der verbindlichen Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung verfügt, dass Festlegungen zum Umgang mit Risiken und sicherheitsrelevanten Ereignissen getroffen und Verbesserungsprozesse implementiert werden müssen. Risiken sollen erkannt, bewertet, bewältigt und überwacht werden. 

 

Auf Bewährtes zurückgreifen

„Hat eine Praxis bereits ein QM-System etabliert, ist das Risikomanagement keine unlösbare Aufgabe“, ermutigt Dr. Matthias Frank, Facharzt für Allgemeinmedizin aus Karlsruhe. „Die schon eingespielten Instrumente und Methoden helfen, auch diese Anforderung zu erfüllen.“ Frank hält viel davon, mit Checklisten zu arbeiten. Er erläutert das am Beispiel eines Telefonanrufs in der Praxis. „Ruft ein Patient an und seine Beschwerden deuten auf einen möglichen Notfall hin, erfassen meine Mitarbeiterinnen mit Hilfe einer Checkliste alle relevanten Informationen“, erläutert Frank. „Sie können dann entscheiden, ob der Patient telefonisch mit dem Arzt verbunden oder ob unverzüglich ein Notfall-Hausbesuch veranlasst wird.“ Die Liste hilft, die konkrete Situation besser zu beurteilen und einen möglichen Notfall sofort zu erkennen, zu rekonstruieren und die Entscheidungen zu überprüfen – und ist so ein wichtiger Bestandteil des Risikomanagements.

Frank ist das, was man einen „Early Adopter“ nennt. Als die Gesundheitsministerkonferenz 1999 die Empfehlung aussprach, niedergelassene Ärzte künftig zu verpflichten, ein QM-System einzuführen und eine Zertifizierungspflicht vorschlug, nahm Frank den Spielball auf. Gemeinsam mit seinem Team erarbeitete er aus den Abläufen seiner Praxis heraus ein QM-System. 2002 wurde seine Praxis dann als eine der ersten Hausarztpraxen bundesweit nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert, anschließend baute die Praxis ein Total-Quality-Management (TQM) auf. Seine Erfahrungen fasste Frank in einem Buch zusammen, das seit 2003 ein bewährter Ratgeber für die Praxis ist. „QM klappt nur im Team“, sagt Frank. „Nur gemeinsam kann man die eigenen Abläufe überprüfen und verbessern. Gerade am Fehlermanagement zeigt sich, wie wichtig gegenseitiger Respekt und Vertrauen sind.“ Denn Fehler zu beobachten und auch festzuhalten und zuzugeben, sind zweierlei Dinge. Nur wenn klar ist, dass es nicht darum geht, einander Vorwürfe zu machen, sondern darum, die Abläufe für die Patienten zu verbessern, kann Fehlermanagement gelingen. 

Zu den QM-Routinen in Franks Praxis gehört es, Fehler kontinuierlich zu notieren und zu systematisieren. Dann werden sie in der Teamsitzung besprochen. Ursachen werden geklärt, Vermeidungsstrategien und Lösungen gemeinsam festgelegt. Das alles wird schriftlich niedergelegt. Lösungen können darin bestehen, Mitarbeiterinnen in bestimmten Bereichen fortzubilden, es können Checklisten erstellt, Verantwortlichkeiten geklärt oder einfach die Kommunikation verbessert werden. Ist eine Lösungsstrategie gefunden, wird überprüft, ob diese Strategie auch greift. Dahinter steht der sogenannte PDCA-Zyklus. Er gehört zu den Methoden des Kaizen, dessen es Ziel ist, einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess zu etablieren. Die Abfolge aus Plan (P) – Do (D) – Check (C) – Act (A) wird auf der Suche nach Optimierungsmöglichkeiten immer wieder durchlaufen.

 

Bei des Entscheidung für ein QM-System haben 
die niedergelassenen Ärzte freie Hand.

Nicht jeden Fehler muss man selber machen

Ein guter Einstieg ins Fehlermanagement ist die Arbeit mit Fehlerberichtsystemen im Internet. Das sind anonyme Berichtsysteme, die dazu beitragen wollen, Erfahrungen auszutauschen und die Aufmerksamkeit auf kritische Punkte in den Praxisabläufen zu lenken. Für Hausärzte hat das Institut für Allgemeinmedizin an der Johann Wolfgang Goethe–Universität zu Frankfurt am Main das Fehlerbericht- und Lernsystem „Jeder Fehler zählt“ aufgesetzt. „Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus lernen zu können“, erläutert Initiator Prof. Dr. Ferdinand Gerlach das Projekt. Das System gibt es schon seit 2004 und ist vielfach ausgezeichnet worden. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin bietet mit CIRSmedical.de seit zehn Jahren bereits eine fachübergreifende Plattform an. Die in diesen Foren vorgestellten kritischen Situationen können als Fallbeispiele in den Teambesprechungen aufgegriffen werden. Auf diese Weise gelingt es leicht, die Mitarbeiter für die Aufgabenstellung zu sensibilisieren.

 

Aber wie lassen sich Risiken messen und bewerten?

Wenn Risiken und Fehler in der Praxis erkannt, besprochen und Lösungen bereits angegangen worden sind, dann bleibt laut den Vorschriften der G-BA-Richtlinie immer noch die Aufgabe, die ausgemachten Risiken auch zu bewerten. Werner Matthias Lamers, Praxisberater aus Billerbeck, empfiehlt hierfür die Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA). Entwickelt wurde dieses Verfahren im Rahmen des Apollo-Projektes der NASA in den sechziger Jahren. Seit den siebziger Jahren hat es sich auch in der Luftfahrt bewährt und ist heute vor allem in der Automobilindustrie etabliert. „Der technische Hintergrund sollte nicht abschrecken“, erläutert Lamers. „Auch in der Medizin wird dieses Verfahren schon seit rund vierzig Jahren verwendet.“ Am Ende des Verfahrens steht ein Zahlenwert, der die Notwendigkeit zu handeln signalisiert. 

Das Verfahren arbeitet mit Bewertungszahlen für die Auftrittswahrscheinlichkeit, den Bedeutungswert und die Entdeckungswahrscheinlichkeit sicherheitsrelevanter Ereignisse. Jedes identifizierte Risiko wird in diesen drei Dimensionen bewertet. Die Skala reicht von 1 bis 10, wobei 1 das niedrigste, 10 das höchste Risikopotential bedeutet. Die Multiplikation der Bewertungszahlen führt dann auf die sogenannte Risikoprioritätszahl. Ihr Wert liegt zwischen 1 und 1.000. Je höher der errechnete Wert ist, umso größer die Notwendigkeit, konkrete Maßnahmen zur Vermeidung dieses Fehler einzuleiten. „Im ersten Moment hört sich das merkwürdig technisch an“, räumt Lamers ein. „In der Praxis hat sich aber gezeigt, dass mit dieser Methode gute Erfolge erzielt werden.“ Tatsächlich ist dieses Verfahren auch Bestandteil der DIN EN ISO Norm 9001.

 

„Hat eine Praxis bereits ein QM-System etabliert, ist das Risikomanagement keine unlösbare Aufgabe.“

Dr. Matthias Frank, Facharzt für Allgemeinmedizin

Gretchenfrage: Zertifizierung ja oder nein?

Qualitätsmanagement wird oft als zusätzliche bürokratische Last im ohnehin schon mit Regelungen und Vorschriften überfrachteten Praxisalltag empfunden. „Für das QM in der Praxis ist entscheidend, dass es aus den konkreten Abläufen, vor dem Hintergrund der individuellen Praxisziele entwickelt wird“, sagt Anke Kretschmer, QM-Managerin und -Auditorin bei der PVS Niedersachsen. „Damit Risiko- und Fehlermanagement funktionieren können, müssen alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter einschließlich der Praxisführung vom Ansatz überzeugt sein, Risiken als Chancen wahrzunehmen“, erläutert Kretschmer den Dreh- und Angelpunkt dieses QM-Instruments. Sie unterstützt Praxen bei der Einführung und Weiterentwicklung ihres QM-Systems, auf Wunsch auch bis zur Zertifizierung. Grundsätzlich hält sie eine Zertifizierung nicht unbedingt für den Königsweg. Allerdings kann eine Zertifizierung in bestimmten Kooperationen von Vorteil sein. „Möchte sich eine niedergelassene Praxis beispielsweise an einem Brustzentrum beteiligen, kann eine Zertifizierung die Tür öffnen“, erläutert Kretschmer. Immer mehr Krankhäuser lassen ihr QM-System zertifizieren. Allein nach KTQ sind aktuell mehr als vierhundert und damit knapp ein Viertel der Häuser in Deutschland zertifiziert. Und auch ambulante Einrichtungen setzen immer mehr auf Zertifizierung. Das hat auch für die Privatärztlichen Verrechnungsstellen Folgen. „Wir verstehen uns in der Sprache des QM mit unseren Abrechnungsdienstleistungen als Lieferant unserer Kunden, also der Krankenhäuser, Medizinischen Versorgungszentren und niedergelassenen Ärzte, die uns ihre Honoraranrechnungen anvertrauen“, erläutert Kretschmer. „Damit gehören wir in die Leistungskette. Auch aus diesem Grund lassen auch die Verrechnungsstellen ihr Qualitätsmanagement zertifizieren.“ 

Franks Praxis hat nach einigen Jahren auf die Rezertifizierung verzichtet, denn das QM ist zum wesentlichen Bestandteil der Praxisorganisation geworden. „Eine Zertifizierung kann ein guter Anreiz sein, das QM in Angriff zu nehmen, muss es aber nicht. Es hängt von den Zielen der jeweiligen Praxis ab, ob diese Investition richtig ist“, rät Frank. Grundsätzlich lässt die G-BA-Richtlinie den Praxen bei der Wahl und Gestaltung ihres QM freie Hand. Das gilt auch für das Fehler- und Risikomanagement. „Ein solches System aufzusetzen, lohnt. Natürlich dient es zuallererst der Patientensicherheit. Ein nicht zu unterschätzender Effekt ist aber, dass es auch den Mitarbeiterinnen zugutekommt“, erläutert Frank. „Sie werden gerade in kritischen Situationen sicherer und das motiviert.“ 

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