Gesundheitspolitik

EBM und GOÄ – systematisch inkompatibel


Die Bürgerversicherung ist vom Tisch – erst einmal. Stattdessen soll eine Kommission ausloten, wie ein einheitliches Vergütungssystem aussehen könnte. Mancher Gesundheitspolitiker glaubt, man müsse EBM und GOÄ nur zusammenführen, dann sei auch die vermeintliche Ungleichbehandlung von Privat- und Kassenpatienten beendet. Doch ob dies wirklich so simpel ist, muss bezweifelt werden.


Text: Dr. Ralph Ennenbach

Sie war eine der großen Ideen der SPD: die Bürgerversicherung. Noch vor den Sondierungsgesprächen mit der Union wurden rote Linien gezogen, dazu gehörte auch das Versprechen der Sozialdemokraten an ihre Wähler, eine einheitliche Krankenversicherung einzuführen, mit einem einheitlichen Honorarsystem für Ärzte und einem einheitlichen Beitragssystem für Patienten. Mit der Zwei-Klassen-Medizin und der bevorzugten Behandlung von Privatversicherten beim Arzt solle endlich Schluss sein, hieß es. Doch im Laufe der Koalitionsverhandlungen schrumpfte die Idee, bis am Ende nur noch ein Prüfauftrag für eine „wissenschaftliche Kommission“ übrigblieb. Diese soll – so steht es im Koalitionsvertrag von Union und SPD – bis Ende 2019 „unter Berücksichtigung aller hiermit zusammenhängenden medizinischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Fragen“ Vorschläge für ein „modernes Vergütungssystem“ vorlegen, „das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet.“

Im Laufe der Koalitionsverhandlungen schrumpfte die Idee der Bürgerversicherung auf einen Prüfauftrag für eine „wissenschaftliche Kommission“ zusammen.

Zwar ergibt sich daraus nicht zwingend, dass die Kommission ein einheitliches Vergütungssystem erarbeiten soll. Und auch ein weiterer Satz aus dem Koalitionsvertrag lässt hoffen: „Ob diese Vorschläge umgesetzt werden, wird danach entschieden.“ Gleichzeitig macht die GroKo allerdings deutlich, dass sich etwas ändern muss: „Sowohl die ambulante Honorarordnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (EBM), als auch die Gebührenordnung der Privaten Krankenversicherung (GOÄ) müssen reformiert werden.“ Mit dieser Formulierung halten sich die Koalitionäre bewusst alle Optionen offen, auch die einer einheitlichen Gebührenordnung. Doch ließen sich EBM und GOÄ mit ihren völlig unterschiedlichen ordnungspolitischen Strukturen überhaupt zusammenführen? Die Antwort lautet: nein.

Unterschiedliche Rahmenbedingungen erzeugen andere Abbildungen der Leistungen

Die Kernbestimmung der GOÄ ist eine Abbildung der möglichen ärztlichen Leistungen. Und der Rahmen der Möglichkeiten ist naturgemäß weiter gesteckt als in der GKV. Das ist ein augenfälliger Unterschied, der im Rahmen einer nivellierten Gebührenordnung mit einem „Differenzkatalog“ wohl noch am einfachsten zu beheben wäre. 

Ungleich schwieriger und logisch wohl unmöglich ist es aber, tieferliegende Strukturunterschiede anzugehen, die sich im Kern aus zwei Gesichtspunkten ergeben:

  • In der GKV gilt das Prinzip „notwendig, zweckmäßig und ausreichend“. 
  • Der EBM beschreibt die Wertigkeit der Leistungen lediglich im relativen und nicht im absoluten Verhältnis zueinander.

EBM ist ein Kind der Mengensteuerung

Bei der Strukturierung des EBM regiert die Annahme, dass die abzurechnende Leistungstiefe im freien Spiel der Kräfte im Widerspruch zum Prinzip der Notwendigkeit der Leistungen stehen würde. Das führt dazu, dass eine Palette von begrenzenden Elementen eingezogen ist. Beispiele dafür sind Pauschalierungen, Höchstwertregelungen und Abrechnungsausschlüsse. Bei Pauschalierungen werden eine Reihe von typischerweise häufigen und regelhaften Leistungen unabhängig von deren Anzahl in einer Summe zusammengefasst. Höchstwertregelungen kappen die Summe der abzurechnenden einzelnen Leistungen an einer oberen Grenze und Ausschlüsse ziehen unter anderem nach sich, dass im Einzelfall durchaus sinnvoll nacheinander zu erbringende Leistungen nicht innerhalb einer Sitzung abgerechnet werden dürfen.

Im Ergebnis ist der EBM ein komplexes und entsprechend ambivalentes Konvolut, weil es eine Kreuzung aus Leistungsabbildung und Mengenbegrenzung darstellt.

Es fällt relativ leicht, die Philosophie der GOÄ dagegen abzugrenzen, welche dem Prinzip der individuell zu vereinbarenden Möglichkeiten folgt. Das Primat der Versicherten, Anspruch auf eine Leistung zu haben, wenn sie diese rein subjektiv befürworten, mit der Frage nach der Notwendigkeit nicht kompatibel.

Der EBM bewertet relativ

Wenn im EBM Leistungen zu bewerten sind, erfolgt dies auf Basis eines standardisierten Ansatzes, der betriebswirtschaftliche Methoden verwendet. Anders als bei der üblichen Aufgabenstellung einer Kalkulation spielt das Prinzip der Kostendeckung aber nur eine abgewandelte Rolle. Im Rahmen einer Reihe von typisierenden Annahmen erfolgt die Bewertung nämlich so, dass bei einer ausgewogenen Praxisstruktur, die sich im Normbereich der Annahmen bewegt, eine Kostendeckung in der Praxis erreicht werden kann. Es geht also gar nicht primär um den Preis der einzelnen Leistung, sondern um das betriebswirtschaftliche Gesamt-Setting. Da das Gesamtergebnis am Ende auch noch in Punkte umgerechnet wird, deren genauer Geldwert erst im Honorarverteilungsmaßstab ermittelt wird, wird die grundsätzlich gegebene Auflösungsfähigkeit betriebswirtschaftlicher Methoden stark konterkariert.

Es macht einen Unterschied, ob die Kosten für ein Sonographiegerät bei einem fachärztlichen Internisten oder einer Hausarztpraxis auf die einzelnen Leistungen umgelegt werden. Eine EBM-Kalkulation wird dann in der Regel so vorgenommen, die Kalkulation für die Gruppe vorzunehmen, bei der die höchste Auslastung zu vermuten ist. Es handelt sich letztlich wiederum um eine Folge der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung in der GKV.

Das alles führt dazu, dass die Leistungen im EBM mit einem impliziten GKV-Bonus kalkuliert sind, der zu einem fundamentalen BWL-Ansatz nicht passt. Zwar kennt die GOÄ derartige Verrenkungen auch, aber aufgrund anderer Ursachen. Jedenfalls gibt es keinen Zwang, die Kalkulation systematisch auf Prinzipien mit Minimierungsabsicht der Kosten aufsetzen zu müssen. 

Wie soll man ein Linksgewinde in ein Rechtsgewinde schrauben?

Diese kurzen skizzenhaften Ausführungen zeigen eine systematische Inkompatibilität von GOÄ und EBM auf, die nicht nur in den konkreten Abfassungen, sondern vielmehr strukturell in den grundsätzlichen Rahmensetzungen verankert ist. Will man eine Vereinheitlichung erzwingen, hieße das eigentlich, diese Rahmenbedingungen zu vereinheitlichen. Da aber der Gang in die Bürgerversicherung zumindest in dieser Legislaturperiode ausgeschlossen ist, kann man der Kommission eigentlich die Empfehlung mitgeben, sich Aufwand und Arbeitszeit zu sparen. Letzteres ist aber wohl zu rational.

Wenn aber GKV-Budgets und PKV-Honorare nicht kompatibel sind, was dann? Die Expertenkommission sollte sich Gedanken über einen Ausstieg aus der Budgetierung machen. Ärzte brauchen – auch im Hinblick auf die nachfolgende Generation – eine betriebswirtschaftlich kalkulierte Vergütung mit festen Preisen. Diese Transparenz würde auch auf Patientenseite das Kostenbewusstsein schärfen.

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