Gesundheitspolitik

Selbstverwaltung auf Abruf?


Zentralismus, Bürokratie und rein ökonomische Betrachtung könnten das ­ deutsche Gesundheitssystem zum Kippen bringen.


Text: Thomas Grünert

Selbstverwaltung auf Abruf?

Das deutsche Gesundheitswesen gilt vielen als das beste der Welt. Als tragendes Ordnungsprinzip ist der Grundsatz der Selbstverwaltung von existenzieller Bedeutung für das Gesundheitssystem. Aber: Die vorbehaltlose Zustimmung zur Selbstverwaltung bröckelt. Der Staat greift zunehmend regulierend ein. Gemeinsame Entscheidungen von Ärzten, Kassen und Kliniken scheinen immer schwieriger zu werden. Partikularinteressen, aber auch persönliche Fehltritte in den Führungsgremien haben es der Politik zuletzt sogar nahegelegt, steuernd einzugreifen. Das sogenannte „Selbstverwaltungs-Stär­kungs­gesetz“ kann gut auch als „Selbstverwaltungs-Kontroll­­gesetz“ gesehen werden. Wie geht es also weiter mit dem Ordnungs­prinzip Selbstverwaltung?

Neuer Bundestag – neue Ära

Der neue Bundestag wird für die politische Steuerung des Gesund­heitswesens voraussichtlich eine komplett neue Ära einleiten. Dabei geht es keineswegs nur um die unter­schiedlichen Einstellungen zur Bürgerversicherung oder den Erhalt des Zwei-Säulen-Prinzips von PKV und GKV. Es geht viel grundsätzlicher darum, dass die Politik – nahezu egal welcher Partei – mehrheitlich stärkere Eingriffe in die Lenkung des Gesundheitswesens für angebracht hält. Die Einschätzung, dass die Selbstverwaltung in der seit etwa 100 Jahren funktionierenden Konstellation auch weiterhin ihren gesellschaftlichen Auftrag zum Gemeinwohl erfüllen kann, ist unter Abgeordneten immer häufiger mit Vorbehalten belegt. Schuld daran sind zum einen sicher die Skandale in einigen Körperschaften, zum anderen aber auch mangelnder Mut in der Umsetzung von fach- und sachkompetenten Entscheidungen und mangelndes Engagement in den zumindest in der Ärzteschaft auf ehrenamtliche Mitwirkung angewiesenen Institutionen.

Zusammensetzung des G-BA

Eine wahre Flut von Gesetzen

Symptome gibt es reichlich. Man muss nur einmal auf die Gesetzesflut der letzten 15 Jahre schauen und auf die Institutionen, die geschaffen wurden, um ureigene Aufgaben der Selbstverwaltung als untergesetzliche Normgeber zu übernehmen. Bestes Beispiel ist der inzwischen übermächtige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit seinem Institut für Qualität. Der G-BA ist faktisch längst keine Einrichtung unterhalb der Selbstverwaltung mehr, die vor allem in Fragen der Wirtschaftlichkeit von Leis­tungen und Verordnungen hilft. Er hat sich inzwischen zur führenden, die Versorgung lenkenden Instanz gewandelt. Auch wenn er formell noch unter der Flagge der Selbst­ver­wal­tung agiert, so sind die zentra­listische Steuerung und die starke Bindung an einen politischen Gestal­tungswillen offensichtlich. Der Begriff „Bundesamt für Versorgungs­gestaltung“ träfe die Funktion des G-BA wohl besser. Kein Zweifel, dass auch hier verant­wor­tungs­voll gute Arbeit geleistet wird. Aber das Prinzip der Selbst­verwaltung, in der der Staat lediglich eine Rechtsaufsicht hat, wird durch diese Institution langsam ausgehöhlt.

Management contra Heilberuf

Was aber macht eine funktionierende Selbstverwaltung aus? Da diese über Jahrzehnte nahezu geräuschlos funktionierte, haben sich nur wenige tiefgreifende Gedanken dazu gemacht. Besonders nicht die nachwachsende Gene­ration junger Politiker, die jetzt ins Parlament drängt. Die Überzeugung, angesichts des sich rasant entwickelnden medizinisch-technischen Fortschritts und der demografischen Entwicklung in Kombination mit Finanzierungs­fragen steuernd eingreifen zu müssen, ist in der aktuellen Politiker­generation weit verbreitet. Gesund­heits­­ökonomen und Systemmanager finden in dieser Lage meist eher Gehör als Ärzte und andere Heil­be­rufe. Schon vor mehr als 20 Jahren analysierte der frühere Geschäfts­führer der Ärzte­kammer Nordrhein, Dr. med. h. c. Gerhard Vogt, in seinem viel beachteten Werk „Ärzt­liche Selbst­verwaltung im Wandel“ deren Funktionen und Gestaltungsfähigkeit. Seine Warnung vor staatlichen Ein­griffen und einer Ent­soli­da­ri­sierung der Akteure des Sys­tems ist heute aktueller denn je.

Unparteiische Kandidatinnen für den G-BA: Dr. Monika Lelgemann, Prof. Dr. Elisabeth Pott  © Frank Thomas Koch (li.), Frommann (re.)

Freiberuflichkeit als ethisches Prinzip

Ein funktionierendes Gesundheitswesen ist von existenzieller Bedeutung für jeden einzelnen Bürger. Und das Gesundheitswesen ist nationalökonomisch betrachtet einer der stärksten Wirtschaftsfaktoren Deutschlands. Mehr als fünf Millionen Menschen arbeiten hier. Die Selbst­verwaltung übernimmt mittelbar die Aufgaben einer Staatsverwaltung und erfüllt diese im öffentlichen Interesse. Besonders die ärztlichen Körperschaften arbeiten im Sinne des Gemeinwohls für die Ordnung im Beruf, was in hohem Maße auf der Basis ehrenamtlicher Mitwirkung erfolgt. Ebenso bedeutend und in einer bis in das Mittelalter zurückreichenden Tradition verwurzelt ist der ethische und auf dem Prinzip der Freiberuflichkeit beruhende Auftrag des Arztes. Die Sicherung der bestmöglichen Behandlung des Patienten ist oft nur durch Emanzipation von direktem staatlichen Einfluss möglich. Die Behandlungsfreiheit ist ein Teil der freiberuflichen Orientierung des Arztberufes, der keiner Gewerbeordnung oder einem beamtenähnlichen Disziplinarrecht unterstellt werden darf. Die in der Freiberuflichkeit verankerte moralische Instanz des Arztberufes – gestärkt von autonomen Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen – wird auch als Ausgleich gesehen zur finanziellen Orga­ni­sa­tionsmacht der Kassen. Nicht ohne Grund wurde den Ärz­ten der Sicherstellungsauftrag zur flächendeckenden Ver­sorgung übertragen. In der Abwägung medizinischer und finanzieller Aspekte ist es der Grundkonsens einer funktionierenden Selbstverwaltung, dass der Arzt als sachkundiger Anwalt des Bürgers die ordnungsgemäße Patienten­versorgung gestaltet. In einer immer mehr aus dem Gleich­gewicht geratenden Selbstverwaltung wird ihm das aber zunehmend erschwert.

Mehr Engagement ist gefragt

Was ist also zu tun? Die Politik sollte sich intensiver mit den Grundlagen des Gesundheitswesens befassen. Die verfasste Ärzteschaft wäre gut beraten, eine einmütige, sachkundige und ethische Prinzipien berücksichtigende Vertretung nach außen zu organisieren. Ohne mehr persönliches Engagement und das Zurückstellen von Partikularinteressen verschiedener Arztgruppen und -verbände wird das nicht gehen. Die wirkungsvolle Politikberatung, die die Kammern aus ihrer Funktion und Tradition zu leisten haben, muss wieder mehr ausgeübt und respektiert werden, anstatt auf unterstaatliche Institutionen und Institute verteilt zu werden. Alles andere höhlt das Selbstverwaltungsprinzip aus. Wie seinerzeit schon Dr. Vogt resümierte, wären die Alternativen alles andere als wünschenswert: Das freie Spiel der Kräfte, wie man es in der Versorgungslandschaft der USA sieht, oder eine Zentralbürokratie, die auf eine Versorgung nach Kassenlage oder das, was die Politik bereit ist, dem Bürger zuzumuten, hinausläuft. Beides wäre ganz sicher keine schöne Zukunftsperspektive für das deutsche Gesund­heits­wesen. Denn das ist trotz allem noch immer eines der besten der Welt.

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