Praxismanagement

Alles sauber?

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Hygiene  Die Begehungen von Arztpraxen nehmen zu – und fördern teils erschreckende Hygiene­mängel zutage. Vor allem zeigt sich: Es fehlt in den ­meisten Praxen einfach an ­ausreichender Information. Doch es gibt Abhilfe.


Text: Romy König

Der Hinweis kam aus dem Patientenkreis: Ein Mann aus Braunschweig hatte sich mit einem resistenten Keim infiziert, erinnerte sich an einen nicht lange zurückliegenden Besuch bei einem Urologen – und meldete seinen Verdacht dem städtischen Gesundheitsamt. Die Begehung der Praxis folgte prompt. Als die Prüfer „erhebliche hygienische Mängel“, wie es später in einem Bericht heißen würde, feststellten, ging es weiter: Eine urologische Praxis nach der anderen nahmen die Amtsärztin und ein Gesundheitsingenieur in der niedersächsischen Stadt unter die Lupe, in insgesamt sieben Einrichtungen gingen sie die Unterlagen zum Qualitätsmanagement und die Hygienepläne durch – und prüften die Räumlichkeiten. Ergebnis: Die Aufbereitung der Medizinprodukte, beson­ders der urologischen Instrumente, erwies sich als mangel­haft; zudem stimmten die Abläufe nicht mit den Hygiene­plänen überein. Weder Ärzte noch Assistenten waren ausreichend über Hygiene informiert, so monierten die Prüfer in ihrer Erhebung, und unter den Assistenten fehlte die „Sachkunde“. Und schließlich mangelte es auf ärztlicher Seite an einer wesentlichen Stelle: am Risikobewusstsein in Sachen Hygiene.

Allgemein ist zu beachten:

Desinfektionsmittel gut einwirken lassen

Praxiswäsche immer bei mindestens 60° C waschen

Dienstkleidung und Privatkleidung getrennt aufbewahren

Was ist so schwer daran, Hygiene in Gesundheits­ein­richtungen zu sichern? Es ist zum einen ein Zeit­pro­blem. Das fand schon Didier Pittet heraus, als er sich in den Neunzigerjahren mit einem Klickzähler auf die Station einer Klinik setzte und maß, wie häufig und wie lang sich die Pflegekräfte die Hände wuschen. Die Erkennt­nis des Schweizer Mediziners: Hätte sich eine Intensiv­schwester streng an die damals geltenden Regularien des Händewaschens gehalten, hätte sie allein dies gut die Hälfte ihrer Arbeitszeit gekostet. Pittets Mess­­ergeb­­nisse waren die Geburtsstunde des alkoholischen Händedesinfektionsmittels. 

Doch fehlt es neben Zeit auch an Durchblick im Dschun­gel der Regularien, wie das Kompetenzzentrum Hygiene und Medizin­produkte (CoC), eine Initiative der Kas­sen­ärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie der einzelnen KVen, erklärt: Schließlich gelte für Hygiene­maß­nahmen in Arztpraxen eine „Vielzahl von Gesetzen, Richt­linien, Normen und Vorschriften“, so Claudia Lupo von der KV Baden-Württemberg, welche die Feder­führung des CoC innehat. Für die Ärzte sei es „sehr schwierig, hier noch den Überblick zu behalten“. Außerdem seien die Anforderungen in den einzelnen Bundesländern unter­schiedlich geregelt, wie KBV-Vorstandsvorsitzender Andreas Gassen ergänzt. Und: „Sie lassen Spielraum für eine individuelle Auslegung.“ Was also hilft wirklich, welche Vorschrift ist verbindlich – und wie kann eine Praxis sie umsetzen? 

Viele Hygienevorschriften sind in Gesetzen nieder­ge­schrieben, etwa dem Infektionsschutz- oder dem Medizin­produktegesetz sowie landeseigenen Hygiene­ver­ord­nun­gen. Zusätzlich werden die Maßnahmen zur Hygiene in Arzt­praxen und Kliniken auch durch Richtlinien geregelt; diese sind zwar keine Rechtsvorschriften spiegeln aber dennoch den „wissenschafts-technischen Erkenntnisstand wider“, betont die KBV in einem aktuellen Leitfaden (siehe auch Kasten), und können im Streitfall, etwa zwischen Arzt und Patient, herangezogen werden.

Mythos Einweghandschuhe: „Fluch und Segen zugleich“

Einweghandschuhe wiegen Ärzte und Arzthelfer in Sicherheit: Zum einen schützen sie den, der sie trägt, schirmen dessen Haut ab vor ungewolltem Kontakt mit Körperflüssigkeiten. Zum anderen glauben viele, sie schützten auch den Patienten: bei der Blutabnahme etwa oder beim Impfen. Doch mit dieser Annahme will der Hygienemediziner Ojan Assadian aufräumen: „Viele Ärzte glauben, wenn sie Handschuhe tragen, seien all ihre Handlungen mit den Händen automatisch steril, steriler vor allem, als wenn sie sie mit bloßen Händen ausführten“, sagt der Infektiologe und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. Und natürlich tummelten sich an den Innenflächen und den Fingern Tausende von Bakterien. „Doch die menschliche Haut gibt davon bei Kontakt mit anderer Haut nicht mehr als etwa hundert Bakterien ab“, so Assadian. Anders dagegen die Kunststoffe, aus denen die handelsüblichen Einmalhandschuhe gefertigt sind. Sind diese einmal kontaminiert, geben sie, so Assadian, „das Tausendfache an Bakterien ab.“ Der Grund: An menschlicher Haut haften Bakterien einfach besser als an Latex oder Vinyl. „Untersuchungshandschuhe sind deshalb Fluch und Segen zugleich.“ Daher Assadians Tipp an Ärzte und MFA: „Sie sollten Handschuhe nur reflektiert tragen, sich vor dem Anziehen fragen: Ist bei meiner nächsten Tätigkeit wirklich eine Kontamination meiner Haut mit Körpersekreten vorhersehbar? Und: Wäre diese relevant?“ Beim Impfen etwa fließe – „wenn alles richtig gemacht wird“ – kein Blut, es sei keine Kontamination zu erwarten, hier würde es reichen, auf Handschuhe zu verzichten und stattdessen einfach die Hände vorher und nachher gut zu desinfizieren. 

Das sei die sicherste Variante – „und zwar für den Handelnden wie für den Patienten“.

Praxisfall Braunschweig: Desinfektion unterm Wasserhahn

Beispiel Aufbereitung von Medizinprodukten: Dazu hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektions­prävention des Robert-Koch-Instituts (Krinko) Empfeh­lungen herausgegeben, an denen sich Arztpraxen und Kliniken orientieren sollen. Dass diese aber nicht jedem Mediziner bekannt sind, zeigte sich bei den Begehungen in Braunschweig: Die urologischen Praxen arbeiteten alle mit Zystoskopen, endoskopischen Instrumenten, mit denen die Blase näher untersucht werden kann. Solche Instrumente gehören laut Krinko-Empfehlung nach der Benutzung aufbereitet, entweder maschinell oder aber manuell in speziellen Desinfektionswannen. Doch wie das Gesund­heitsamt entdeckte, sparte sich eine der Praxen eine solche Wanne, hielt die Instrumente einfach am Waschbecken unter fließendes Wasser – und schweißte sie anschließend wieder in die Sterilgutverpackung ein. Eine andere Praxis nutzte zwar die vorgeschriebenen Wannen, desinfizierte die Instrumente auch ordnungsgemäß darin, versäumte es aber später, die Verpackungen zu sterilisieren. Und: In allen Praxen wurden die gebrauchten Zystoskope kontaminiert in offenen Behältern durch die Räume getragen – ein No-Go laut Krinko.

Schlechte Abstimmung

Woher diese Mängel rühren, auch dazu nimmt das Braunschweiger Gesundheitsamt, das seine Ergebnisse in einem Praxisbericht für eine wissenschaftliche Fach­zeit­schrift festgehalten hat, Stellung: Es sei „erschreckend“, so die Autoren, wie wenig die Ärzte über die Risiken von Hygienedefiziten gewusst hätten. Die Medi­ziner konnten den Prüfern zwar Handbücher zu Quali­täts­management vorlegen – doch Hygienethemen fehlten darin. Zudem waren Hygienemängel oft auch ein Ab­stimmungs­problem, weil Arzt und Helfer „unverbunden neben­einander“ agierten. Auch verließen sich die Ärzte zu sehr auf ihr Personal – war die zuständige Helferin gerade nicht anwesend, konnte der Mediziner kaum Auskunft geben, wie seine Instrumente aufbereitet werden. Dabei sei der „ärztliche Betreiber“, so die Prüfer, dafür zuständig, die Hygieneabläufe zu kontrollieren. 

Bei der Handhygiene gilt:

Kein Schmuck

Keine Stückseife

Keine Gemeinschafts­handtücher

Es herrscht also offenbar Unkenntnis und reichlich Organisationsbedarf; aber es gibt auch Hilfe: So hat das CoC Anfang des Jahres eigens eine Mustervorlage für niedergelassene Ärzte herausgebracht, die einen Hygiene­plan aufstellen oder einen bereits vorliegenden Plan verbessern möchten. Auf 83 Seiten beschäftigt sich das Muster­formular, das die Verfasser des CoC als „Gerüst für den individuell an die eigene Arztpraxis anzupassenden Hygiene­plan“ verstehen, praxisnah mit der Aufbereitung von Medi­zin­produkten, aber auch mit der baulichen Gestaltung und der grundsätzlichen Basishygiene. 

Sich mit dem eigenen Hygieneverhalten auseinanderzusetzen, wird für Arztpraxen künftig wichtiger denn je: Denn auch wenn regelmäßige Hygienebegehungen bislang nur in Krankenhäusern, Einrichtungen für ambulantes Operieren und Dialyse-Einrichtungen stattfinden, während die anderen Praxen nur anlassbezogen überwacht werden, könnte sich das in Zukunft ändern. „In den vergangenen Jahren haben die zuständigen Behörden zumindest in einigen Bundesländern erhebliche Kapazitäten zur Überwachung und Begehung von Praxen und Krankenhäusern aufgebaut“, so Andreas Gassen.

In den Braunschweiger Urologie-Praxen änderte sich einiges, nachdem die Prüfer vor Ort gewesen waren: Manche Ärzte oder Helfer haben Hygiene-Kurse durchlaufen, sich weitergebildet; in einer Praxis wurde drei Monate lang umgebaut und umgeräumt, damit reine und unreine Aufbe­reitungs­schritte nun, wie vorgeschrieben, getrennt voneinander erfolgen können. „Die Ärzte waren durchaus zu Änderungen bereit“, so die Prüfer in ihrem Bericht. Nur das Wissen, das hatte eben gefehlt.

Hygiene im Selbstcheck

Wie gut ist Ihre Praxis in Sachen Hygiene aufgestellt? 

Die KBV hat einen Selbstcheck ausgearbeitet – eine Anwendung, mit der die Einhaltung der Hygieneanforderungen anhand von knapp 20 Fragen getestet werden kann, und zwar anonym und kostenlos:

http://www.kbv.de/html/6484.php